공 적 심 사 서(우수 중견기업 대표자 부문)

(1)기 업 명		(신청서와 동일하게 작성)			(2)구 분		제조 / 유통·서비스
(3)소 재 지		(신청서와 동일하게 작성)			(4)사업자 등록번호
(5)신 청 자		(포상신청자)			(6)업 종		(신청서와 동일하게 작성)
(7)대 표 자			(한자)		(8)주민등록번호		890117	-	1000000
(9)주 생 산 품					(10)상시 종업원수		(17년말) 명
							(16년말) 명
(11) 수공 기간	대표자 재임기간	00년00개월 (0000년 00월 ~ 0000년 00월)			(12)기업설립일		0000년 00월
	임원 재임기간	00년00개월 (0000년 00월 ~ 0000년 00월)			(13)가업승계여부		(승계 연·월·일 및 창립자와의 관계 기재)
	직원 재직기간	00년00개월 (0000년 00월 ~ 0000년 00월)			(14)노동조합 설립유무		0000년 00월 설립
재무현황	구 분			2016. 1. 1～12. 31		(13) 2017. 1. 1～12. 31
	(15)자본총계			(천원)		(천원)
	(16)부채총계			(천원)		(천원)
	(17)계[(15)+(16) = (18)+(19)]			(천원)		(천원)
	(18)유동자산			(천원)		(천원)
	(19)고정자산			(천원)		(천원)
영업이익	구 분			2016. 1. 1～12. 31		2017. 1. 1～12. 31
	(20)총매출액			(천원)		(천원)
	(21)수출액			(천원)		(천원)
	(22)영업이익			(천원)		(천원)
	(23)법인세비용 차감전순이익			(천원)		(천원)

경영혁신 및 경쟁력 제고	구 분
	(27)기술혁신, 연구개발 실적	(가)국내외 획득 및 유효 특허·인증·규격 등	( 종) ※ 증빙자료 필첨
		(나)기술개발 전담조직 보유여부	(부서명 및 인원 : )
		(다)기술개발인력 보유현황	박사 00명, 석사 00명, 학사 00명(총 000명)
		※ 특허, 인증, 규격에 대한 세부사항 - (예시) 12-0746219호 / 대용량 상하수 발생장치 ※ 기타 기술, 연구개발 및 제품화 실적 기재
	(28)경영혁신 실적	※ 자사에 도입한 경영혁신기법 명칭 기재 - (예시)BPR*, SCM, TRIZ 등 ※ 대표자 경영철학 및 전문성 - (예시)기업의 창업이념과 교육 등 자기계발 노력 ※ 기타 경영혁신 노력 및 성과 기재
	(29)품질 및 생산성 향상 실적	※ 자사에 도입한 (제품/서비스)품질 및 생산성향상 시스템명 기재
근로환경 및 노사관계 안정화	(30)교육훈련, 복리후생, 경영성과 배분 실적	※ 클린사업장 등 안전인증 실적, 복지제도, 임직원 교육 및 성과배분 노력 기재
	(31)노사관계 안정화 실적	※ 소통위한 구체적 활동(노사소통워크숍, 고충처리) 및 실적 등 기재

사회공헌 실천 및 투명경영	구 분
	(32)사회공헌 실적	※ 정부부처(지자체) 각종 사회공헌활동위원회·봉사활동, 교육 및 시설지원, 후원 등
	(33)수상실적, 상생협력실천 실적	※ 포상, 상생협력 및 동반성장지수 등
고용창출	(34)고용창출, 고용유지 실적 (2017.1.~.12.)	※ 종업원 수, 전년대비 종업원수 증가율, 유지실적 등 ※ 청년, 장년인턴제 도입 실적, 고용촉진지원금, 고령자고용연장지원금, 60세이상 고령자고용지원금, 출산육아기 고용안정지원금 등 기재(증빙서류 필첨)
기타공적사항		※ 수입대체 및 수출증대, 공정거래 및 소비자 보호, 성실납세 등 위 항목에 기재하지 않은 특별한 공적사항이 있는 경우 기재
최근 5년간 동일기업 內 수상 연혁		훈격	연도	포상명	성명	직위
		※예시
		대통령 표창	2015	무역의 날	이몽룡	과장
		산업훈장	2013	상공의 날	성춘향	대표

<증빙서류 제출 방법>

1) 중견기업확인서(중견기업정보마당(www.hpe.or.kr)에서 발급)

2) 전년 2개년도 표준재무제표증명 1부 (홈택스(www.hometaxgo.kr)에서 발급)

3) 수출관련 증명서

- 직접수출 : 수출입실적증명서 1부 (한국무역협회(www.kita.net)에서 발급)

- 간접수출 : 로컬 등 기타수출실적증명서([서식5] 작성)

4) 수상실적 증명서류(상장, 상패사진 등), 기타 공적을 증명할만한 증빙서류

5) 전년 2개년도 원천징수이행상황신고서 1부 (홈택스(www.hometaxgo.kr)에서 발급)

6) 고용 촉진 관련 증명서

- 청년/장년인턴제 : 표준인턴약정서, 대상근로자 재직증명서 각 1부

- 고용촉진지원금, 고령자고용연장지원금, 60세이상고령자 고용 지원금, 출산육아기 고용안정지원금 지급 확인 통지서(관할 고용센터에서 발급)

공 적 심 사 서(중견기업 임직원 부문)

(1)소 속		(신청서와 동일하게 작성)				(2)직 위	(신청서와 동일하게 작성)
(3)신 청 자		(포상신청자)			(한자)	(4)주민등록번호	890117	-	1000000
(5)소 재 지		(신청서와 동일하게 작성)				(6)사업자 등록번호	(소속사업장)
(7)소속사업장 산재보험관리번호
(8) 수공 기간	구분			□ 사무관리직 □기능기술직 □단순노무직 □판매영업직 □기타 (현직 기준 √ 표시)
	現(현) 재직기간			00년 00개월 (0000년 00월 ~ 0000년 00월)
	타 기관 근무기간			00년 00개월 (0000년 00월 ~ 0000년 00월)
	근무기간 총합			00년 00개월 (0000년 00월 ~ 0000년 00월)
직무수행 능력	구 분
	(9)업무개선을 위한 제안 실적
	(10)주요 업무추진 내용, 업무 기여도
	(11)책임감, 성실성 등 근무태도
기술개발 및 생산성 향상	(12)기술개발 기여 실적		※ 실용신안권, NT(New Technology Certification), KT(Korea Good Technology) 등 각종인증획득 및 각종 정부지원사업 참여 실적 등
	(13)품질 및 생산성향상, 원가 절감 기여실적		※ ISO(국제 표준 기구) 인증, KS(한국산업규격) 획득, 공정개선, 원가절감 등
	(14)내수 및 수출 확대 기여 실적 등

교육훈련 및 직무관련 자격취득 등 자기 계발노력	구 분
	(15)사내․외 교육 훈련 등 자기 계발 실적
	(16)직무관련 자격 취득 실적
	(17)사회봉사활동, 후원 및 기부 실적
	(18)중견기업 지원 관련 각종 대외활동 참여 실적
기타공적사항		※ 기타 공적사항 기재
최근 5년간 동일기업 內 수상 연혁		훈격	연도	포상명	성명	직위
		※예시
		대통령 표창	2015	무역의 날	이몽룡	과장
		산업훈장	2013	상공의 날	성춘향	대표

<증빙서류>

- 수상실적 증명서류(상장, 상패사진 등), 기타 공적을 증명할만한 증빙서류

- 각종 정부지원사업 참여 실적을 증명할만한 사업신청서 등의 증빙서류

공 적 심 사 서(중견기업 육성공로자)

(1)소 속		(신청서와 동일하게 작성)				(2)직 위	(신청서와 동일하게 작성)
(3)신 청 자		(포상신청자)			(한자)	(4)주민등록번호	890117	-	1000000
(5)소 재 지		(신청서와 동일하게 작성)				(6)사업자 등록번호	(소속사업장)
(7)소속사업장 산재보험관리번호
(8) 수공 기간	구분			□ 사무관리직 □기능기술직 □단순노무직 □판매영업직 □기타 (현직 기준 √ 표시)
	現(현) 재직기간			00년 00개월 (0000년 00월 ~ 0000년 00월)
	타 기관 근무기간			00년 00개월 (0000년 00월 ~ 0000년 00월)
	근무기간 총합			00년 00개월 (0000년 00월 ~ 0000년 00월)
직무수행 능력	구 분
	(9)주요 업무추진 내용, 업무 기여도
	(10)책임감, 성실성 등 근무태도
중견기업 지원실적 및 성과	(11)중견기업 지원제도 혁신사례, 개선실적		※ 지원제도 개선, 정책개발, 지원규모 확대, 신규개발 기여도 등
	(12)주요지원 내용		※ 중견기업 주요 지원내용 및 성과

교육훈련 및 직무관련 자격취득 등 자기 계발노력	구 분
	(13)사회봉사활동, 후원 및 기부 등
	(14)사내․외 교육 훈련 등 자기 계발 실적
	(15)직무관련 자격 취득 실적
	(16)중견기업 지원 관련 대외활동 참여도
기타공적사항		※ 기타 중견기업 육성 관련 공적사항 기재
최근 5년간 동일기업 內 수상 연혁		훈격	연도	포상명	성명	직위
		※예시
		대통령 표창	2015	무역의 날	이몽룡	과장
		산업훈장	2013	상공의 날	성춘향	대표

<증빙서류>

- 수상실적 증명서류(상장, 상패사진 등), 기타 공적을 증명할만한 증빙서류